Sobre el concepto y modos de representar problemas de salud [1]
Mario A. Chavero (Julio 2024).
A Débora Ferrandini
(1962-2012), in memoriam.
En este trabajo realizaremos un
análisis del texto “Algunos problemas complejos de
salud” de Débora Ferrandini y algunas
consideraciones sobre la importancia de la dimensión teórico-conceptual para la
praxis en salud.[2]
I)
Críticas a algunas definiciones de salud
Al inicio de su
escrito (Ferrandini, 2011) la autora realiza una crítica a la idea de la salud
en tanto “ausencia de enfermedad”. Emplea una metáfora bélica para graficar la
respuesta asistencial-médica que se deriva de esta visión: “... se trata de
identificar un enemigo y organizarse como un ejército disciplinado para combatirlo
... [para esta lógica existen] enemigos … armamentos … estrategias de guerra … tropas
… batallas” (p. 1).
A continuación aborda la definición según la cual la salud es el “completo bienestar físico, psíquico y social”,[3] refutando la misma por irrealizable y absurda: nadie puede lograr ese estado a riesgo de estar “completamente loco”. Ferrandini (2011) se pregunta por la factibilidad del cometido, de la misión de la medicina que el uso de esa concepción, genera o condiciona en el profesional, y concluye que quizá se haya exigido a la gente
que haga
cosas imposibles: que no corran ningún riesgo. Les enseñamos que se comporten
de determinada manera: que no coman ésto o aquello, cuidado como tienen las
relaciones sexuales (y con quien!), que hagan ejercicio, pero no demasiado, que
cuiden sus viviendas de la contaminación, que cuidado al cruzar la calle o al
andar en moto ... como si las personas fueran absolutamente libres de elegir como vivir, como si las
actitudes individuales fueran
suficientes para construir modos de vida saludables. Cuántas veces damos
consejos e indicaciones a gente que no puede llevaras a cabo por sus
condiciones materiales de vida. Cuántas veces le pedimos a gente que no puede elegir
qué comer que siga dietas evitando tal o cual alimento; o a jóvenes ocupados en
escapar de las balas de otros jóvenes o de la policía que usen preservativos
para evitar enfermedades que los matarían años después. Pero como todos sabemos
que el estado de completo bienestar es imposible de lograr, que los consejos
que repetimos sean imposibles de cumplir no nos detiene... . (p. 1. Énfasis
añadido)
En todo este
desarrollo la autora alude a la teoría del estilo de vida (Tesh,
1988; Krieger, 2011), sin nombrarla, sin designarla con ese nombre. Esto es muy
importante pues aquí podemos ver claramente el procedimiento realizado
por la autora: el reconocimiento, la identificación, de una concepción,
en este caso desde una postura crítica, y la posibilidad
de diferenciar en este sentido el concepto del término o palabra utilizado que, eventualmente,
lo designa.
Esto es quizá más
importante que la mera identificación o utilización de un término o aun de una categoría, sin esclarecer
la concepción que le subyace. Es que el concepto mantiene una tensión
con la categoría aunque ambos forman parte ya del terreno
científico en el cual han sido elaborados a partir de ciertos términos
del lenguaje. Los términos/palabras del lenguaje no científico no reconocen
una relación unívoca con las categorías y conceptos. La misma palabra puede
referir a diferentes conceptos; a su vez un mismo concepto puede aludirse a
través de distintos términos. Las categorías guardan y cobran sentido en su relación con los conceptos sustantivos de determinada teoría.[4]
El estilo de vida en
tanto teoría es abordado por autores/as anglosajones/as, principalmente.
En nuestro país no es un modelo o teoría que se (re)conozca y a la cual, en
consecuencia, se le preste la debida atención. A pesar de esto y quizá
también en parte debido a esto, es el modo más
extendido y aceptado de entender las causas de la enfermedad entre los
trabajadores del sector.
La autora describe, enumera, las
indicaciones y los consejos que los médicos dan habitualmente a los pacientes, los
cuales implican conductas que deberían cumplir para lograr prevenir la
enfermedad o detener su avance. Estos comportamientos serían, bajo la lógica
criticada por la autora, de libre elección, sin tener en cuenta las
determinaciones y posibilidades de los individuos o grupos. Es decir: lo mismo
podrían y deberían aplicarse a un desocupado o a un trabajador con salario
mínimo que a un poderoso empresario. Lo mismo a una persona que vive en
situación de pobreza que a quien es dueño de una cuenta offshore, a alguien que
cirujea que a quien dispone de acciones en sanatorios de medicina privados, a
quien debe recurrir a comedores asistenciales que a quien tiene más que resueltas
las condiciones materiales de existencia y
sus necesidades de vida.[5]
La simple comunicación, como prescripción médica, de lo que es necesario
y conveniente en pos de la salud ̶ y
esa idea está ya considerada previamente como una abstracción, como un ideal a partir de determinada concepto de salud
que no tiene en cuenta no sólo las determinaciones a que nos referimos sino
tampoco los diferentes “modos de andar la vida” y de desplegar la vitalidad y
potencialidades de un individuo en su contexto y grupo de pertenencia ̶ alcanzaría para lograr el cometido. Y para
«llegar» al mismo, para lograr ese estado ideal, se impone el cumplimiento de
esas consignas, de esas prescripciones. Si las/os pacientes no cumplen con estas
será responsabilidad, o culpa, de ellas/os.
II)
Un intento de superación de las concepciones anteriores
Ferrandini procede
luego a intentar una definición superadora. Así, y citando como fuente en la
cual se originó a un grupo de trabajo barrial y la recuperación de la misma
realizada por el sanitarista Floreal Ferrara, propone a
la salud como capacidad singular
y colectiva para luchar contra condiciones que limitan la vida. Capacidad de
luchar y desear cambiar lo que produce sufrimiento, lo que limita la vida [para
lo cual] es necesario constituirse como sujeto y luchar para que los otros también lo sean. (2011, p. 1.
Énfasis agregado)
Este intento por
criticar y superar la definición de la OMS ̶ definición que quizá pudo significar un
avance en determinado momento, con respecto a la mera “ausencia de enfermedad”
̶ es imperioso: existe una clara
relación, aunque no directa ni «mecánica», entre las concepciones conque
analizamos y abordamos la realidad y las prácticas que sostenemos. Es
fundamental reconocer la profunda interdependencia dialéctica entre la teoría y
la práctica en una unidad superior, más rica y compleja. Es destacable también,
y por eso lo hemos enfatizado en la cita, la importancia de pensar la salud
como un hecho grupal o colectivo, que supone la implicación a nivel
comunitario.
La idea de ampliar la
capacidad vital, concebir la norma no
en términos de “normal” o “normalidad”, sino como capacidad normativa
para establecer nuevas pautas en las que se puedan desarrollar la potencialidad
vital de un ser, había sido expresada por G. Canguilhem en su célebre obra “Lo
Normal y lo Patológico” (Canguilhem, 1971).[6]
En la misma relaciona la salud con lo normal,
pero no en su acepción de lo que debe ser y en la clásica oposición
normal/anormal sino en tanto norma, y esta como capacidad de ser normativo: “(L)a vida es polaridad...una actividad
normativa… normativo es aquello que instituye normas.” (p. 92), y “...el hombre
normal es el hombre normativo, el ser capaz de instituir nuevas normas, incluso
orgánicas.” (p. 104, énfasis añadido).
Esta mirada es la del
Canguilhem «dialéctico» y nos parece mucho más certera y productiva que esta definición
de Leriche que el autor suscribe plenamente: “la salud es la vida en el
silencio de los órganos” (citado en Canguilhem, 1983, p. 63). Tanto se
identifica con ella que años más tarde acuñará esta propia: “la salud [es] la
vida en la discreción de las relaciones sociales” (Canguilhem, 2004, p. 49).
Pero ¿cabe representar este fenómeno con el “silencio discreto” de los órganos
y las relaciones sociales? ¿Qué decir entonces de las llamadas “enfermedades
silenciosas” que no hacen hablar a los órganos hasta que la voz ̶ a veces ya solo débil y postrero susurro ̶
de estos llega demasiado tarde?
La salud no es vida en el
silencio de los órganos ni en la discreción de las relaciones sociales. Antes
bien, y siguiendo el sentido antedicho de normativo que nos brinda el
propio epistemólogo francés, podríamos considerarla como la capacidad normativa
de los seres humanos para establecer nuevas pautas en las que poder desarrollar
su potencialidad vital, lidiando con, y superando, las limitaciones que les
impone su medio. Pero a la definición precedente que contempla exclusivamente
las limitaciones que impone “el medio” habría que agregarle: y la propia existencia del ser vivo.
Pues no se trata únicamente de la conformación del concepto salud-enfermedad
como par, como opuesto diádico, como polaridad
«a secas», sino que, para poder pensarla estrictamente en términos dialécticos,
debemos avizorar, contemplar, un tercer término o momento que pueda llegar a subsumir y dé sentido
retrospectivo a los «polos» que le dan vida, a la vez que guarde en su
conformación esos momentos anteriores. Pues tampoco nos parece adecuado
pensar este par como “estados”, tal como sugiere Canguilhem. En algunos países
de América Latina, desde determinados sectores del pensamiento sanitario[7]
se ha avanzado en ciertos desarrollos teóricos, intentado dar cuenta de dicho
movimiento. La noción de proceso pretende dar cuenta del dinamismo inherente a
este fenómeno, incorporando posteriormente el término atención o cuidado a los
«momentos» anteriores, quedando caracterizado entonces como proceso salud-enfermedad-atención.
Pero tal concepto se ve limitado sino se logra insertarlo en una perspectiva
que habilite la mediación desde y hacia la totalidad social. Una posibilidad para superar este impasse sería quizá avanzar hacia una
concepción de praxis en salud, siendo
esta a su vez un momento de la praxis social en su conjunto. Esto sugiere que
los diferentes conceptos y categorías correspondientes a aspectos o momentos parciales de la salud pueden abstraerse (en términos dialécticos)[8]
para su análisis y consideración pero siempre entendidos como partes de un todo, como momentos que pertenecen y aspiran a la totalización. Así, partiendo de entender
la salud como una praxis social, compleja, interdisciplinar, intersectorial,
reconociendo su historicidad, podemos proceder luego a identificar sus categorías
más simples (véase Marx, 2001, p.
20-30) y avanzar en su análisis. Luego de haber analizado estas,
reconociendo sus determinaciones, podemos incorporarlas nuevamente en la
totalidad de la que real y dinámicamente
forman parte y que solo «diseccionamos» a fines analíticos. Se intenta subrayar
aquí, a modo de estimular el debate y al mismo tiempo delinear una posición, la
necesidad de sustentar una visión dialéctica para intervenir sobre el campo
sanitario. Señalar asimismo los límites de toda definición y conceptualización
que pretenda transformar un complejísimo proceso como el que se discute en un
«estado» de «cosas», entificándolo, cosificándolo, como el que promueve y
habilita la visión y «paradigma» positivista y adialéctico predominante en este
ámbito.
III)
La imagen del árbol
A continuación de los puntos anteriores Ferrandini
propone un ejercicio para teorizar como “la historia va generando condiciones
que limitan la vida” (Ferrandini, 2011, p. 2): a los fines de abordar un
problema sanitario propone utilizar la imagen de un árbol e ir situando los
fenómenos a analizar en las partes constituyentes de aquel ̶ raíces, tronco, ramas y follaje ̶ para establecer la “capacidad relativa” de
cada una en la explicación del problema en cuestión.
Tomando como ejemplo el
alcoholismo, va ubicando en forma jerárquica distintas momentos y manifestaciones
de este problema. Plantea que la “desocupación”
se ubicaría en la raíz, la “violencia
doméstica” en el tronco, la “deserción escolar” en las ramas más gruesas, el “consumo complicado” de alcohol en las
ramas más periféricas, y por último el “daño
hepático y el aislamiento social” como parte del follaje (Ferrandini,
2011, p. 2-3).
Consideramos que este es un ejercicio que permite
una intelección a la vez ágil y eficaz para el análisis de un problema sanitario
sin renunciar al «contexto» ni a la génesis- historia del mismo. Pero lo analizaremos
críticamente.
1) La tierra como fundamento, como base. El árbol, y vida en general, como producto. Pensamos que la imagen debería incorporar, en y desde el mismo comienzo, el elemento necesario e imprescindible sin el cual el árbol no podría ni siquiera existir: la tierra ̶ tierra-naturaleza ̶ que constituye el sostén físico-material y que le brinda el sustento vital.[9] Este es el fundamento, el nivel en donde surge, donde se genera el árbol. La tierra-naturaleza es el nivel, el elemento en el que tiene lugar la vida biológica en general de todas las especies y en el que se despliega la vida social de los hechos específicamente humanos, los procesos vitales y las enfermedades; y donde se sustenta la producción, de esto y de todo lo demás, y la posibilidad misma de la mera existencia del árbol, de su conservación, que representa ya un producto de la tierra, lo generado por esta.
2) Es cierto que el
árbol conforma un “todo orgánico”
(Schmidt, 1977) con la tierra-naturaleza,
una totalidad en la cual los distintos momentos se encuentran íntimamente
imbricados y sólo es posible separarlos, abstraerlos, mediante el análisis categorial. Tomando
los términos marxianos de análisis de la producción social: el momento de la
producción se interpenetra con el de
la distribución ̶ y luego, con el
del cambio y del consumo ̶ donde
se realiza el producto,
lo generado. Pero también lo es que entre
los momentos, los términos, de este todo orgánico hay uno que constituye el
“verdadero punto de partida y por ello también el predominante” (Marx, 2001, p. 14): el de la producción, que determina a los demás.
3)
Es por ello, creemos, que hay que empezar por la tierra, por la naturaleza. Esta
instancia no puede pasarse por alto. La producción, el nivel donde se organiza
y define la propia
ubicación y tipo de relación de los grupos humanos con los medios de
producción, que determina ya una “primera
distribución” de esos medios y recursos: la posesión o no
de los mismos; y el lugar en la estructura productiva que determinará la
distribución de los bienes, recursos, posibilidades que se generan en aquél y
que luego se evidencian, se manifiestan, adquieren una forma fenoménica en
los niveles de la distribución, cambio y consumo. Para el ejemplo que nos ocupa
y siguiendo con la figura del árbol pero ahora «ampliada»: en la tierra se
ubicaría el sistema de producción que genera lo que sería ya un segundo
momento, una consecuencia eminentemente social,
la “raíz”: un nivel necesario de
desocupación ̶ el llamado “ejercito
industrial de reserva” ̶ . Esto puede parecer una nimiedad, pero no considerar
a la desocupación como un efecto de determinado modo de organizar la
producción social, sería concebirla como inevitable y «natural». Y si no la
consideramos como natural, significa que hay otra forma de producir sin
la necesidad inevitable de dicha desocupación, aunque sí sea inevitable y
aún necesario, en grados variables, para este modo de producción. Esa
otra forma implica que esa “raíz” ̶ la desocupación, estar desocupado/a ̶ es ya una primera manifestación, ya un
primer efecto de una determinada matriz productiva, no el fundamento, desde
la que se desarrolla luego el resto del “árbol”.
No podemos obviar este punto ya que en el modelo
empleado en el texto analizado se ubica a la desocupación como la base desde
la que se desarrolla luego el resto del “árbol” del alcoholismo. Y este
problema o enfermedad no sólo se verifica en los desocupados: también,
obviamente, en quienes tienen trabajo y aún en las «clases acomodadas». Claro
que el alcoholismo que se da en las distintas clases, en un primer nivel de
análisis muy general, es muy diferente
y los recursos para poder enfrentar un problema como este y hacerle frente
difieren de manera ostensible según la clase social, o grupo, de pertenencia; y
al interior de estas, además, el hecho por ejemplo de contar o no con trabajo,
con grupos o relaciones afectivas continentes, etc. son determinaciones importantes de las posibilidades en el momento de
un eventual proceso asistencial/terapéutico.
IV)
A modo de conclusión
Estas reflexiones
intentan inscribirse en una línea de pensamiento crítico que aporte al
conocimiento de los procesos de salud-enfermedad de los grupos poblacionales en
nuestro medio. La necesidad de tematizar correctamente los problemas sanitarios
prioritarios de las comunidades en las cuales desempeñamos nuestro trabajo
depende en gran medida de reconocer la fundamental importancia de la teoría en
nuestra práctica y de contar con espacios para la discusión y explicitación de
los marcos teóricos que justifican y orientan las prácticas del sector. Esto
constituye un problema de primer orden que no merece habitualmente la debida
atención y que incluso llega a despreciarse en pos de un pragmatismo eficientista
y productivista disfrazado con distintos argumentos o términos convenientemente
edulcorados. Las tan cacareadas «buenas prácticas» jamás pueden ser tales sino
hay condiciones de trabajo que permitan desarrollarlas y posibilidad de revisar
y discutir los aspectos teórico-epistemológicos que se relacionan en un ida y
vuelta con la práctica y dan lugar en definitiva a las diferentes «praxis»
sanitarias.
Existe, creemos, un
enorme malentendido: las eventuales críticas que se hacen a teorías o
autores/as se reducen muchas veces a una exégesis laudatoria o a la
«lapidación», esta última habitualmente a través de la conveniente e
imprescindible creación de «muñecos de paja» a lo que luego «despachará» con
facilidad. En tanto que a través de la exégesis la supuesta «crítica», lejos
del reconocimiento que supuestamente se pretende, se encamina a la consagración
dogmática.
Nuestra concepción es
la opuesta: el respetar intelectualmente a alguien es discutir críticamente su
obra o texto, manifestarle nuestros puntos de vista, estar parcial o
completamente de acuerdo o en desacuerdo solo a partir y a través de la
argumentación. Es la única forma de que una producción teórica tenga vida y
pueda seguir respirando y latiendo en la praxis. Si lo merece, claro.
El diálogo que hemos querido sostener
con Débora Ferrandini y el aporte que hemos pretendido hacer a la potente propuesta
hecha por ella surge de esta visión y finaliza enredándose con la «ingenua
pregunta» lanzada por un trovador uruguayo:
nunca habrá pensado usted/
que si las manos son nuestras/
es nuestro lo que nos den.
Bibliografía
Canguilhem, G. (1971). Lo Normal y lo Patológico. México: Siglo
XXI.
Canguilhem, G. (2004). Salud:
concepto vulgar y cuestión filosófica. En: Canguilhem, G.
Escritos sobre la medicina. Buenos Aires: Amorrortu.
Chavero,
M. (Mayo 2013). La
judicialización como estrategia de acceso a la salud y sus limitaciones. Si
Salud no es un derecho…seguro será un izquierdo. En M. Taboada
(Presidencia), Diálogos Pluriculturales para la Equidad. IV Congreso
Argentino Latinoamericano de Derechos Humanos. Rosario / Argentina.
Dussel,
E. (2006). Kategorie. UAM-Iz., México. Recuperado
de: https://marxismocritico.com/wp-content/uploads/2011/10/kategorie.pdf
Ferrandini, D. (2011). Algunos
problemas complejos de salud. Mimeo. Recuperado de: https://www.ms.gba.gov.ar/ssps/capacitacion/cursos/ConcepcionesSalud-Ferrandini.pdf
Krieger, N. (2011). Epidemiology and the People’s Health. Theory and
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C. (2001). Introducción a las Crítica de la Economía Política (1857). En:
Elementos fundamentales para la crítica de la economía política (Grundrisse)
1857-1858. Vol. I. México: Siglo XXI.
Marx, K. Glosas marginales al Programa del Partido
Obrero Alemán (Crítica al Programa de Gotha) [1875]. En: Carlos Marx y Federico Engels. Obras Escogidas. Tomo II (1963). La
Habana: Editorial Política.
Organización Mundial de la Salud (1946). Constitución de la Organización Mundial de la Salud. En: OMS. Documentos Básicos, 2014, Ginebra. Recuperado de: https://www.who.int/es/about/governance/constitution
Samaja, J. (1999). Epistemología y Metodología. Elementos
para una teoría de la investigación científica. (3ª Edic.). Buenos
Aires: Eudeba.
Schmidt, A. (1977). El concepto de naturaleza en
Marx. Madrid: Siglo XXI.
Tesh, S.N. (1988). Hidden Arguments. Political Ideology and Disease Prevention Policy.
New Jersey: Rutgers University Press.
[1] Una versión anterior de este texto fue utilizado como material de estudio de la materia electiva Salud Pública: aspectos históricos y epistemológicos. Perspectivas y debates actuales. Facultad de Ciencias Médicas, UNR, año 2018.
[2] Aclaración sobre usos tipográficos: en este texto se usaron dos tipos de comillas: las comillas inglesas (“ ”) para las citas textuales de diversos textos utilizados; las comillas angulares (« ») para indicar cuando una palabra o expresión está siendo mencionada y no citada textualmente, o en el caso de un uso metafórico.
[3] “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. La definición procede del Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York del 19 de junio al 22 de julio de 1946, firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados y entró en vigor el 7 de abril de 1948 (OMS, 2014 [1946], p. 1).
[4] Según Dussel (2006) las
categorías serían el “momento analítico [del concepto]” (p. 2) o “formas … configuraciones
… a través de los cuales … el concepto es desarrollado … instrumentos
metodológicos para efectuar la explicación y la interpretación de los
fenómenos...” (p. 3). Habitualmente se descuida esta cuestión. Y así llegamos a
la proliferación de términos «políticamente correctos», consagrados por el uso
y abuso academicista, que se reproducen siguiendo las modas de turno, sin preocupación
por su significado profundo ni por la validez heurística en términos de
representación y poder explicativo de la realidad.
[5] Si bien es cierto que en la
práctica asistencial las prescripciones eventualmente podrían «adaptarse» a las
características del paciente en cuestión. Pero aun si esto fuera así el
abordaje clínico sigue rigiéndose por la misma lógica y sólo se confronta con las eventuales limitaciones y
dificultades de algunas personas para
poder cumplir las indicaciones/prescripciones. En su texto Ferrandini se
concentra en las intervenciones médicas de la dimensión clínica,
fundamentalmente; pero hacemos notar que la misma concepción predomina en las
intervenciones de la órbita de la Salud Pública.
[6] En lo que sigue nos basamos en
algunas reflexiones ya expuestas en un trabajo anterior (Chavero, 2013).
[7]
Nos referimos aquí,
por ejemplo, a algunas corrientes en salud tales como la Medicina Social o la Salud
Colectiva, que pueden considerarse vastos y complejos movimientos
sanitario-políticos, guardando algunas similitudes y reconociendo diferencias
entre ellos.
[8]
Tal como da cuenta la vasta literatura existente
sobre el método dialéctico, o del “el ascenso de los abstracto a lo concreto”.
Véase, entre otros: Marx, 2001, p. 20-30; Samaja, 1999, p. 111-116.
[9] Marx destaca este punto en su “Crítica al Programa de
Gotha”. En el mismo comienzo del texto, criticando la tesis que propugnaba
dicho Programa –que rezaba: “El trabajo es la fuente de toda riqueza y de toda
cultura”– sostiene que no es sólo el trabajo sino también la
naturaleza la fuente de los valores de uso, ya que si se escamotea esta
cuestión y se atribuye al trabajo una “fuerza creadora sobrenatural”, se pierde
de vista la apropiación de la naturaleza
̶ tierra, recursos naturales, etc. ̶ que tiene lugar mediante la propiedad/apropiación
privada de los medios de producción; incluida, claro está, la propia tierra (Marx, 1963, p. 227).
